트라우마를 치유하는 애착과 소통의 신경생물학

다미주 이론의 제창자 스티븐 포지스 박사와의 인터뷰, 미주신경이 어떻게 우리를 지켜주는가

스티븐 W. 포지스 박사는 자율신경계가 우리를 지키는 과정에서 미주신경이 담당하는 결정적 역할을 발견하고, 1994년에 다미주 이론을 발표했다. 이 책은 과학자가 아닌 임상의를 포함한 일반인도 난해한 다미주 이론에 접근할 수 있도록 인터뷰 형식을 빌려서 쉽게 풀어 쓴 책으로, 국내 소아정신과 최고의 명의인 노경선 박사가 직접 번역에 나섰다. 다미주 이론에 대한 전반적인 이해를 도울 뿐만 아니라 임상 치료에서 다미주 이론을 어떻게 적용할 수 있는지까지 구체적으로 제시한다.

머리말_ 우리는 왜 안전을 추구해야 하는가
다미주 이론을 이해하기 위한 용어들

1. 안전감의 신경생리
뇌와 몸을 반영하는 생각과 느낌
느낌, 타당한 과학적 주제
정신생리학 연구에서 심장박동변이의 역할
심장박동변이를 중재하는 신경 메커니즘
심장의 미주신경 조절을 측정하는 방법
생리적 상태의 측정과 자극─반응 모델의 통합
중개변수를 찾아서
안전과 생리적 상태
안전의 역할과 생존을 위한 안전 신호
사회 참여와 안전
생물학적 과제의 추구

2. 다미주 이론과 트라우마 치료
트라우마와 신경계
다미주 이론의 기원, ‘미주신경의 역설’
자율신경계의 재검토
신경지, 자각 없는 탐색
외상 후 스트레스 장애를 일으키는 것
사회 참여의 역할과 애착
자폐와 트라우마의 공통점
자폐 장애의 치료
경청 프로젝트 프로토콜과 치료
음악은 어떻게 안전감을 주는가

3. 자기 조절과 사회 참여
심장박동변이도와 자기 조절의 관계
다미주 이론의 조직 원칙들
안전감을 위해 타인을 어떻게 이용하는가
세상에 반응하는 방식에 영향을 주는 시스템들
미주신경의 역설
미주신경, 운동신경경로와 감각신경경로의 도관
트라우마와 사회 참여의 관계
음악이 어떻게 미주신경 조절의 신호가 되는가
사회 참여 신호들, 자기 조절 vs. “무지몽매”
신경 조절의 사용
애착 이론과 적응 기능
병원을 심리적으로 좀 더 안전하게 만드는 법

4. 트라우마가 뇌, 신체, 행동에 미치는 영향
다미주 이론의 기원
‘식물성 미주신경’과 ‘스마트 미주신경’
미주신경, 하나의 신경 경로 집합체
미주신경과 심폐 기능
육감과 내부수용감각
미주신경톤이 어떻게 정서와 관련되는가
미주신경 브레이크
신경지의 작동법, 위협 혹은 안전을 느낀다는 것
신경지, 위협과 안전에 반응한다는 것
포유류와 파충류가 새로운 사건에 반응하는 방법
신경훈련으로서의 놀이
미주신경과 해리
단일 시행 학습

5. 안전과 건강의 단서, 그리고 다미주 이론
미주신경과 다미주 이론
마음과 몸의 연결이 의학적 상태에 미치는 영향
트라우마와 신뢰의 훼손
신경지는 어떻게 작용하는가
불확실성과 생물학적 과제로서의 연결성
다미주 이론, 그리고 트라우마와 애착
노래하기와 경청이 어떻게 우리를 진정시키는가
사회 참여 체계를 활성화하는 훈련
트라우마 치료의 미래

6. 다미주 이론을 통한 미래의 트라우마 치료

7. 신체적 관점으로 바라본 심리 치료

감사의 글
참고 문헌

안전은 인간이 여러 영역에서 자신의 잠재적 가능성을 최적화하는 데 필요하다. 안전한 상태는 사회적 행동뿐만 아니라 인간의 창조와 생산을 위한 두뇌 구조를 갖추는 데 선결 조건이다. 그러나 교육기관, 정부, 의료치료센터 같은 기관들이 안전한 상태를 조성하기 위해 무엇을 하고 있는가? 안전에 대한 개인적 필요를 존중하기 위해 우리 문화와 사회는 무엇을 우선순위에 두는가? 우리는 안전감을 깨트리는 것들이 어떤 특징을 지니는지 이해하고, 불안전한 세상에서 살아가며 잠재적으로 치르는 대가를 깨달을 필요가 있다. 위험과 생명의 위협에 우리가 얼마나 취약한지 이해한다면 우리의 방어 체계를 둔화시키고, 강력한 사회적 유대를 형성하도록 해주며, 건강과 성장과 회복을 지원하는 사회적 행동과 사회 참여 체계의 중요성을 유념하기 시작해야 한다. -57~58쪽다미주 이론의 맥락에서 자율신경계의 상태와 반응은 더 이상 부교감과 교감이라는 쌍을 이루는 두 요소의 대립적인 결과물로 설명될 수 없었습니다. 자율신경기능을 설명하려면 오히려 진화생물학의 기능으로서 위계적으로 조직된 세 가지 기능적 하부 체계를 알아야 할 필요가 있습니다. 인간과 포유류에게 이 하부 체계는 ① 횡격막 아래에 있는 기관들의 주요 미주 조절을 제공하는 무수미주신경경로, ② 횡격막 위에 있는 기관들의 주요 미주 조절을 제공하는 유수미주신경경로, ③ 교감신경계를 포함합니다. -73쪽내가 말하는 놀이란 비디오게임, 컴퓨터, 장난감을 가지고 혼자 ‘노는 것’을 가리키는 것은 아닙니다. 여기에서 놀이란 사회적 상호작용이 필요한 놀이를 말합니다. 놀이는 교감신경을 활성화할 수 있는 능력을 요구하고, 서로 얼굴을 마주 보는 사회적 상호작용과 사회 참여 체계로 교감신경의 흥분을 다시 완화할 수 있는 능력을 필요로 합니다. 이런 모델에서는 놀이란 사회적 상호작용을 이용해서 생리적·행동적 상태를 ‘상호 조절’하는 효율적 신경훈련입니다. -93쪽나는 치료에 대해 얘기하는 것이 아닙니다. 질환을 가진 사람들이 좀 더 나은 삶을 꾸릴 수 있도록 몇 가지 증상을 줄여주는 것에 대해 얘기하고 있는 것입니다. 생리적 상태가 서로 다른 여러 종류의 행동을 하게 하는 기능적 플랫폼이라는 것을 이해한다면 내담자가 도전/도피를 하는 생리적 상태에 있을 때 그가 사회적인 행동을 할 수 없는 상태임을 알게 될 것입니다. 내담자가 셧다운의 생리적 상태에 있다면 기능적으로 사회적 상호작용을 할 수 없는 상태인 것입니다. 치료의 중요한 목적은 내담자에게 사회 참여를 가능하게 하는 생리적 상태에 접근할 수 있는 능력을 키워주는 것입니다. 이런 능력을 개발하려면 신경계가 위험을 감지하는 과정 때문에 안전한 환경에서만 이런 생리적 상태에 이를 수 있다는 것을 내담자에게 알려야 합니다. -97~98쪽사람들이 안전하다고 느끼기를 바란다면 그들이 잘못했다거나 나빴다고 비난하지 않아야 합니다. 그들의 몸이 반응하는 방식, 그 반응이 어떻게 적응적인가를 그들에게 알려줘야 합니다. 그리고 이 적응적 특징이 얼마나 유연해질 수 있으며 또 다른 맥락에서는 얼마나 변화할 수 있는지를 이해할 필요가 있다고 설명해야 합니다. 그렇게 우리는 경이로우리만치 창의적이고 통합적인 우리 두뇌를 사용하여 비정형적 행동들을 나쁜 짓으로 다루는 것이 아니라 오히려 영웅적인 적응적 기능으로 이해하는 이야기를 발전시킬 수 있습니다. -142쪽문제는 몸이 반사적으로 굳어버리는 셧다운으로 생존하려는 상태가 되면 여기서 빠져나와 사회 참여를 가능하게 하는 안전 상태로 들어가기가 어려워진다는 것입니다. 기능적으로 생리적 상태를 바꾸는 신체 반응 들이 비자발적이었음을 이해하는 것은 중요합니다. 그리고 우리가 반사적으로 차단하는 셧다운 상태일 때 자발적인 행동 범위는 매우 축소됩니다. 달라진 몸은 자기 보호를 도울 뿐 사회 참여 행동은 돕지 않게 됩니다. 나는 내담자의 신체가 생존을 위해 훌륭하게 수행한 일들을 내담자에게 말해달라고 치료자들을 격려합니다. 생존이 가장 중요한 것이었음을 내담자들이 이해해야 합니다. 그들은 참혹한 경험에서 생존했으며 자신을 영웅으로 대접할 필요가 있습니다. -173~174쪽위협적인 사건에 대한 신경생물학적·적응적 반응이라는 아이디어는 트라우마를 개념화하는 데 지대한 영향을 줍니다. 신경계는 기능적으로 의식적인 자각의 영역 밖에서 외부의 위험을 끊임없이 평가하고 반사적으로 적절한 행동, 즉 사회 참여, 도전/도피, 셧다운을 하도록 생리적 상태를 전환합니다. 어떤 의미에서는 적어도 신경계가 가장 적응적이라고 해석한 것을 바탕으로 가장 적응적인 행동을 촉진하는 생리적 상태로의 전환을 시도한 것이라 할 수 있습니다. 나는 이 과정을 ‘신경지’라고 명명했습니다. -204쪽

다미주 이론의 제창자 스티븐 포지스 박사와의 인터뷰
미주신경이 어떻게 우리를 지켜주는가밤중에 강도를 당한 이가 일상생활 속에서 시시때때로 트라우마 반응을 보이면 안전해졌는데도 심리적으로 회복하지 못하고 있는 그 사람을 의아하게 바라본다. 성폭행을 당한 이에게 그때 왜 반항하지 않고 가만있었느냐고 책망하기도 한다. 자폐를 가진 아이가 귀를 막으면 부모나 교사는 또 자기 말을 듣지 않으려 한다고 화를 내기 일쑤이다.
정신건강치료에 획기적인 전환을 가져온 스티븐 W. 포지스 박사의 『다미주 이론』(위즈덤하우스)은 이처럼 얼핏 모순적으로 느껴져 트라우마, 자폐, 경계선 인격장애, 불안, 우울 등을 앓는 내담자 자신에게도, 주위 사람들에게도 잘 이해되지 않는 반응과 행동의 근원적 이유를 과학적으로 설명한다. 그 반사적 반응과 행동은 지금 내담자를 힘겹게 할지라도 사실 내담자의 자율신경계가 내담자를 안전하게 보호하기 위해 최선의 선택을 한 결과이다.
포지스 박사는 그렇게 자율신경계가 우리를 지키는 과정에서 미주신경이 담당하는 결정적 역할을 발견하고, 1994년에 다미주 이론을 발표했다. 『다미주 이론』은 과학자가 아닌 임상의를 포함한 일반인도 난해한 다미주 이론에 접근할 수 있도록 인터뷰 형식을 빌려서 쉽게 풀어 쓴 책으로, 국내 소아정신과 최고의 명의인 노경선 박사가 직접 번역에 나섰다. 다미주 이론에 대한 전반적인 이해를 도울 뿐만 아니라 임상 치료에서 다미주 이론을 어떻게 적용할 수 있는지까지 구체적으로 제시한다. 이를 이해하게 되면 치료자는 내담자의 치료 효과를 높일 수 있을 뿐만 아니라, 내담자도 자신을 탓하지 않고 받아들여 스스로 변화하게 되며, 보호자도 내담자의 고의가 결코 아님을 알게 된다.어떤 경우에도 나쁜 반응은 없다.
오직 적응적인 반응만 있을 뿐!자율신경계는 진화적으로 가장 오래된 무수미주신경, 교감신경, 가장 새로운 유수미주신경을 통해 인간의 생리적 상태에 관여하여 ‘안전’한 상황, ‘위험’한 상황, ‘생명의 위협’을 받는 상황에서 가장 적응적으로 반응하고 행동하도록 한다. 이때 자율신경계가 최우선에 두는 것은 바로 인간의 안전과 생존이다.
무수미주신경은 횡격막하 장기들(위장 등)을 조절하며, 안전한 환경에서는 건강과 성장과 회복을 촉진하지만 불안전한 환경에서는 셧다운·기절·해리 같은 부동화 방어를 지원한다. 교감신경은 안전한 환경에서는 사회 참여 체계와 함께 작동하여 안전하게 움직일 수 있도록 해주지만, 불안전한 환경에서는 도전/도피 가동화 방어를 지원하고 불안을 유발한다. 포유류에게서만 진화한 유수미주신경은 횡격막상 장기들(심장 등)을 조절하며 얼굴과 머리 근육을 통제하여 안전한 환경에서 교감신경의 도전/도피 가동화 방어를 하향조절하고 동종(同種)과 사회적 상호작용을 할 수 있도록 사회 참여 체계를 지원한다.
‘위험’ 혹은 ‘생명의 위협’이 있는 환경에서 자율신경계가 교감신경을 방어 체계로 활성화하면 우리 몸이 가동화되어 우리는 그에 맞서 싸우거나 그를 피해 도망치는 행동을 하게 된다. 그러나 이것으로 안전이 확보되지 않는 상황이라면 자율신경계는 무수미주신경의 부동화 방어를 활성화하여 셧다운시키거나 해리시킴으로써 생명을 빼앗는 추가 공격의 빌미를 없애고 우리가 느끼는 고통을 최소화해 우리의 생존을 도모하려 한다. 다만 위험한 상황에서 적응적이었던 무수미주신경의 부동화 생존 전략에는 대가가 따른다. 안전해진 후에도 부동화 방어 상태에서 빠져나오기 어려워져 부적응적으로 행동하게 만드는데, 그것이 바로 트라우마 및 다른 정신장애 증상으로 나타나는 것이다.안전감을 주는 것이 정신건강치료의 시작
우리는 왜 안전을 추구해야 하는가이런 과정은 우리가 인식하지 못하는 사이에 ‘신경지(neuroception)’를 통해 무의식적으로 일어난다. ‘신경지’란 신경계가 환경과 타인이 전하는 단서와 신호에서 ‘위험’과 ‘생명의 위협’으로 여겨지는 특징들을 의식적인 자각 없이 반사적으로 평가하고 감지하는 것을 말하는데, 이는 사람마다 다르다. 즉 어떤 사람에게 위험하지 않다고 느껴지는 특징이 다른 사람에게는 위험하게 느껴질 수 있다. ‘위험’과 ‘생명의 위협’이 신경지를 통해 감지되면 자율신경계는 교감신경(가동화 도전/도피)과 무수미주신경(부동화 셧다운)을 이용해 자동으로 우리의 생리적 상태를 생존을 최적화하는 방향으로 전환해준다.
그러나 이런 생리적 방어 상태에서는 건강과 성장과 회복, 그리고 사회 참여 체계(긍정적 얼굴 표정, 운율적 목소리, 경청, 눈맞춤 등을 촉진하는 심장과 얼굴의 연결)를 통해 자발적인 사회 참여 행동으로 상호작용을 지원하는 유수미주신경이 작동하지 않는다. 유수미주신경은 안전한 환경에서만 작동하는데, 이때 ‘안전’이란 단순히 위험이나 위협의 제거가 아니라 역시 ‘신경지’를 통해 안전하다고 느끼는 것이다. 이 안전감은 환경 혹은 타인과의 관계에서 신경지가 안전하다고 평가하는 특징들에 달려 있다. 인간은 안전한 환경에서 안전한 관계를 통해서만 타인과 연결되는 생물학적 과제를 충족하고 안정적 애착을 형성할 수 있으며, 이렇게 다른 사람들과의 상호작용을 통해 자신의 생리적 상태가 방어 상태로 전환되지 않도록 상호 조절해 사회적으로 살아갈 수 있다.
우리의 생리적 상태는 안전이 감지되면 진정되고 위험을 감지하면 방어를 위해 가동화 혹은 부동화되는 일종의 ‘신경 플랫폼’이다. 내담자를 둘러싼 환경에서 신경지가 위험 혹은 생명의 위협으로 감지하는 특징들을 제거하여 그의 생리적 상태를 안정시키면 그의 방어 반응과 행동을 개선하고 사회 참여 행동을 격려할 수 있다. 포지스 박사는 “생리적 상태는 서로 다른 여러 종류의 행동을 하게 하는 기능적 플랫폼으로, 치료의 중요한 목적은 내담자에게 사회 참여를 가능하게 하는 생리적 상태에 접근할 수 있는 능력을 키워주는 것”이라고 말한다. 그리고 유수미주신경이 관장하는 이런 생리적 상태에 이르려면 안전한 환경이 필수적이다. 안전은 사회적 상호작용뿐만 아니라 인간이 여러 영역에서 자신의 잠재적 가능성을 최적화하여 창조하고 생산할 수 있도록 해주는 선결 조건이다.