평등한 사회에서는 가난해도 병들지 않는다

질병과 건강이 사회적 여건, 역학에서 답을 찾다

질병을 일으키는 사회 여건을 탐구하고 어떻게 하면 그 여건을 개선할 수 있는지를 연구하는 학문인 역학 분야의 세계 최고의 권위자, 마이클 마멋. 『건강 격차』에서 저자는 역학자로서 이뤄낸 수많은 연구 성과의 내용을 우리에게 보여준다. 저자는 건강과 건강 형평성의 문제는 국가의 부와 개인의 빈부 격차, 개인의 노력 여하에 따라 달라지는 것이 아니라 사회의 평등 정도에 따라 바뀐다고 이야기하면서 사회 여건을 변화시키면 모두가 건강한 사회를 만들 수 있다고 주장한다. 이제껏 건강 불평등 문제는 의료 접근성이나 금연, 금주, 식단 조절 등 질병 예방을 위한 개인의 행동 교정을 통해 해결해야 한다고 주장되어 왔지만, 그 효과는 생각보다 크지 않으며 의미 있는 변화를 만들어 내기 위해서는 더 큰 차원에서의 변화가 필요하다고 다양한 사례와 실증 자료를 들어 주장을 뒷받침한다. 사람들이 아픈 이유는 가난해서, 그래서 의료 시스템에 접근할 수 없어서가 아니라고 이야기하면서 평등한 사회에서는 가난이 병을 만들지 않는다고 강조한다.

추천의 말_강영호(서울 대학교 의과대학 교수)
들어가는 말

1장 비참함을 조직하는 사회
글래스고판 두 도시 이야기
사회계층적 경사면? 부유한 사람들에게도 초점을 맞춰야 한다고?
부유한 나라는 건강하다?
돈, 중요한가 아닌가?
사회여, 소득만이 문제가 아니라오!
빈곤, 절대빈곤이냐 상대빈곤이냐
빈곤? 불평등? 역량강화? 질병의 원인과 원인의 원인

2장 누구의 책임인가
식품 파시스트의 거짓말?
누가 진짜 거짓말쟁이인가?
합리적 비만?
건강 불평등과 생활습관
비만의 원인, 유전자냐 교육이냐?
음주, 단지 개인의 책임일까?
누구의 책임인가?
가난하면 의료 시스템에 접근하지 못해서 아프다고?

3장 공정한 사회, 건강한 삶
사회정의와 피할 수 있는 건강 격차, 즉 건강 비형평
후생 극대화
자유 증진
기여에 따른 보상
이데올로기와 실증근거

4장 출발선에서의 평등
영유아기의 경험은 성인기의 건강, 아니 범죄에까지 큰 영향을 미친다
사회계층적 경사면은 일찍 시작된다
부모는 어디에 있어야 하는가?
부모는 정말 중요한가, 아니면 단지 지켜보는 사람인가?
사회계층적 경사면은 어떻게 신체에 각인되는가?
우리가 할 수 있는 일은 무엇일까?
기회의 평등?

5장 교육과 역량강화
교육은 아동생존율에 좋다
출산율을 낮추는 데도 좋다
당신의 건강에도 좋다
당신을 보호하는 데도 좋다
나라의 발전에도 좋다
핀란드의 교훈, 불평등을 파악하고 해결하기
빈곤은 숙명이 아니다
교육은 성평등에도 좋다
교육을 위해 우리는 무엇을 해야 하는가?

6장 삶을 위한 노동
앨런이 안쓰럽다면
일과 건강
일터로 들어온 권력·돈·자원의 불평등: 노동은 어떻게 건강을 해치는가
고용 여건과 건강
고용 권리를 쟁취해 노동 상황 개선하기
일자리를 없애는 게 아니라 창출하는 정책 추구하기

7장 우아한 노년
선진국의 노년, 개도국의 청년?
국가 간 수명 불평등
국가 내 수명 불평등
삶의 질에서의 불평등
노년기 건강 형평성 달성하기
물질적·심리사회적·정치적 차원의 역량강화

8장 회복력 강한 지역공동체
사회적으로 더 살기 좋은 지역공동체 만들기
지속가능하고 회복력 강한 지역공동체 만들기
물리적 환경 개선하기
노인친화적인 도시 만들기
주거 환경 개선하기

9장 공정한 사회
우파와 좌파
북유럽 국가들이 주는 교훈
돈, 그리고 그 밖의 중요한 것들
세습 자본주의가 불평등을 심화시킨다
돈은 왜 중요한가?
계층 분화와 건강은 소득만의 문제가 아니다
사회의 건강도 소득만의 문제가 아니다

10장 공정한 세계
공정한 금융
사회적 보호 최저선
공정한 투자
공정한 무역
부채와 원조
명예로운 식량

11장 희망을 조직하는 사회
산을 움직이는 삼각형
최고의 시간, 최악의 시간
앞으로 나아가기
지구 모양의 구멍
잘사는 나라든, 못 사는 나라든

감사의 말
자료 출처
주
찾아보기

의사는 병을 고치는 사람이다. 물론 병은 고쳐야 한다. 하지만 사람들의 생활습관과 건강이 사회적 여건과 관련된다면, 그 여건을 향상시키는 것은 누구의 일이어야 하는가? 나는 사람들이 건강해지게 돕고 싶어서 의사가 됐다. 그런데 병에 걸리고 난 다음에 그 병을 고치는 것이 일시적인 해법밖에 될 수 없다면, 병을 일으킨 여건을 고치는 일에도 의사가 나서야 하지 않겠는가? _18쪽 들어가는 말나는 미국이 세계 최고의 의료 시스템을 갖추고 있다고 말하는 미국인을 셀 수 없이 많이 보았다. 그 말이 맞다고 치자. 그런데 왜 미국 젊은이가 60세까지 생존할 확률이 스웨덴이나 영국은 고사하고 코스타리카, 쿠바, 슬로베니아보다도 낮은가? (…) 의료 서비스만이 문제라면 미국은 세계에서 모성사망률이 가장 낮아야 한다. 미국은 의료비 지출이 세계에서 가장 많고, (논란이 있을 수는 있으나) 세계에서 가장 우수한 산과 진료가 가능한 나라다. 그런데도 미국의 모성사망률은 그리 낮지 않다. 미국의 15세 소녀들은 1,800명당 1명꼴로 일생 중에 임신·출산 관련 요인으로 숨진다. 21명당 1명꼴인 시에라리온보다는 훨씬 양호하지만 1만7,100명당 1명꼴인 이탈리아보다는 훨씬 열악하다. _56~59쪽 1장 비참함을 조직하는 사회빈곤은 신의 뜻도 아니고 전적으로 사람에게 달린 것도 아니다. 한 사회에서 아동빈곤의 수준은 정치 시스템에 크게 좌우된다. 정치 시스템은 아동빈곤을 얼마만큼 허용할지 ‘선택’할 수 있다. (…) 스페인과 프랑스는 세전 아동빈곤율이 모두 19퍼센트다. 하지만 세후 빈곤율은 스페인이 17퍼센트고 프랑스는 9퍼센트다. 슬로베니아는 부유한 나라가 아닌데도 아동빈곤율은 스페인과 프랑스보다 낮은 6퍼센트다. 재무부 장관은 아동빈곤 수준을 결정함으로써 보건부 장관보다 아동기 성장 발달에 더 큰 영향을 미칠 수 있을지도 모른다. _186쪽 4장 출발선에서의 평등불평등은 모든 사회에 존재한다. 그건 어쩔 수 없다. 하지만 불평등의 정도와 규모, 또 불평등이 발생하는 이유와 그것이 위계의 아래쪽 사람들에게 의미하는 바는 건강과 사회정의에 큰 영향을 미친다. 우리는 더 잘 할 수 있다. 수많은 증거가 그렇게 말하고 있다. _370쪽 9장 공정한 사회이 책을 쓰는 이유는 사회가 건강에, 그리고 건강의 불공정한 분포에 미치는 영향이 무엇이며 그에 대해 우리가 할 수 있는 일은 무엇인지 알려 주는 지식과 정보를 독자들과 나누기 위해서다. 영국의 어느 보수당 원로 정치인이 내 어젠다가 보수당보다는 사회민주당에 가깝다고 말했다. 하지만 나는 정치 이념이 아니라 증거에 기반해 이야기하기 위해 늘 노력한다. 피할 수 있는데도 존재하는 건강 불평등은 우리 사회의 가장 근본적인 불의다. _436쪽 11장 희망을 조직하는 사회

★건강 불평등 연구의 세계적 대가 마이클 마멋의 신작의사는 병을 고치는 사람이다
그런데 질병과 건강이 사회적 여건과 관련 있다면
그 여건을 향상시키는 것은 누구의 일이어야 하는가? 사람들은 흔히 가난한 나라 사람들은 의료 시설이 제대로 갖춰지지 않은 낙후된 지역에 살고 아파도 치료비를 낼 돈이 없어 병원에 가지 못하기 때문에, 잘사는 나라 사람들보다 건강하지 못하고 빨리 죽을 거라고 생각한다. 뿐만 아니라 한 나라 내에서도 부유한 사람들은 가난한 사람들보다 더 건강하고 오래 살 것이라 생각한다. 그런데 정말 그럴까? 이 책의 저자 마이클 마멋은 이렇게 대답한다.
“그 통념은 옳긴 하되 제한적이다.”
세계에서 가장 부유한 나라 미국, 통념대로라면 미국 사람들은 세계 어느 나라 사람들보다 더 건강하고 오래 살아야 한다. 하지만 마멋의 연구 결과에 따르면 미국의 15세 소년이 60세까지 생존할 확률은 스웨덴이나 영국의 확률보다 낮다. 아니, 그런 ‘선진국’들은 고사하고 코스타리카, 쿠바, 칠레, 페루, 슬로베니아보다 낮다. 최고 부자 나라 미국에서 무슨 일이 벌어지고 있는 걸까? “코스타리카보다 훨씬 훌륭한” 미국의 의료시스템은 왜 15세 소년의 생존을 보장해주지 못하는가?
저자는 이런 질문을 던지며 건강에 관한 우리의 오랜 통념을 깬다. 사람들이 아픈 이유는 가난해서, 그래서 의료 시스템에 접근할 수 없어서가 아니다. 모든 이가 양질의 의료 시스템을 접할 수 있게 하는 건 좋은 일이지만, 그것만으로 사회 전반을 건강하게 만들 수는 없다. “세계 최고”의 의료 서비스를 갖춘 미국에서 15세 소년의 생존이 보장되지 않는 이유는 의료 시스템 부족 때문이 아니라 사람들을 병에 걸리게 만드는 사회 여건 때문이다. 의료 시스템은 병에 걸리고 난 다음에 치료를 받을 때 필요한 것이다. 아스피린 결핍이 두통의 원인이 아니듯, 의료 접근성 부족은 질병의 원인이 아니다. 그렇다면 이런 환자들 가운데서 의사는 무엇을 치료해야 하는가? 사람들을 병에 걸리게 만드는 사회 여건이 질병의 원인이라면 의사는 누구에게 무엇을 처방해야 하는가?
우리에게 아직 조금 생소하지만, 이렇게 질병을 일으키는 사회 여건을 탐구하고 어떻게 하면 그 여건을 개선할 수 있는지를 연구하는 학문이 있다. 바로 역학(epidemiologist)이다. 역학 분야에서는 의사, 통계학자, 인류학자가 협업해 생활 장소와 양태 등에 따라 인구집단의 건강 상태가 어떻게 다른지, 왜 서로 다른 발병률을 보이는지를 연구한다. 이 책의 저자 마이클 마멋은 이 분야 세계 최고의 권위자로, 의과대학 재학 당시 이런 분야가 있다는 것을 깨닫고, 질병의 원인을 탐구하고 환자를 치료하는 임상의 대신 질병의 원인의 원인을 탐구하고 사회를 개선하는 역학자가 되기로 결심했다. 이 책은 그가 역학자로서 이뤄낸 수많은 연구 성과의 보고(寶庫)다. 그의 숱한 실증 자료들이 증명하고 있는 것처럼, 사회 여건을 변화시키면 ‘모두가 건강한 사회’를 만들 수 있다. 실제로 전 세계 여러 나라들이 그의 연구를 근거로 보건 의료 정책을 변경하고 있으며, 바뀐 정책들이 유의미한 변화를 이끌어내고 있다. 책에는 그가 제시한 여러 “낙관적 정책”들의 실효성과 성과가 집대성되어 있다. 가난이 아니라 불평등이 원인이다
평등한 사회에서는 가난이 병을 만들지 않는다마멋은 “건강에 중요한 것은 얼마를 가지고 있느냐보다는 가진 것으로 무엇을 할 수 있느냐다”라고 이야기한다. 즉 건강과 건강 형평성의 문제는 국가의 부와 개인의 빈부 격차, 개인의 노력 여하에 따라 달라지는 것이 아니라 사회의 평등 정도에 따라 바뀐다는 것이다. 가령 국민소득은 높지 않지만 건강이 좋은 국가도 있고, 미국처럼 국민소득은 높지만 건강은 그에 비해 안 좋은 나라도 있다. 쿠바, 코스타리카, 칠레는 국민소득은 상대적으로 낮지만 높은 수준의 건강을 달성한 나라들이다. 코스타리카와 칠레는 소득 불평등이 큰데도 건강 수준이 높다. 그 원인을 조사해 본 결과 코스타리카와 칠레에는 사회적으로 배제된 사람들을 사회 주류에 통합시키는 것을 목표로 빈곤층의 권리와 사회적 혜택을 보장하는 사회 복지 프로그램이 있었고 국가가 학교 교육에 투자하는 비용이 굉장히 컸다. 이런 사례를 근거로 그는 건강과 의료의 문제는 개별 행위자 차원의 문제가 아니라 사회적, 정치적 문제라는 점을 분명히 한다. 이제껏 건강 불평등 문제는 의료 접근성이나 금연, 금주, 식단 조절 등 질병 예방을 위한 개인의 행동 교정을 통해 해결해야 한다고 주장되어 왔지만, 그 효과는 생각보다 크지 않으며 의미 있는 변화를 만들어 내기 위해서는 더 큰 차원에서의 변화가 필요하다고 주장한 것이다.
출발선에서의 평등이 보장될 수 있도록 영유아기 성장 발달을 지원하는 사회(4장), 양질의 교육을 제공하고 개인이 자신의 삶을 온전히 통제할 수 있는 ‘역량’을 가질 수 있게 돕는 사회(5장), 양호한 노동 여건과 고용 안정성이 보장되는 사회(6장), 노년의 우아한 생활 여건을 보장하는 사회(7장), 사회적으로 살기 좋은 지역공동체가 유지되는 사회(8장)에서 비로소 개인의 건강과 사회의 건강 형평성이 달성될 수 있다. 아직 하나도 갖추지 못한 사회에서는 불가능한 이야기로 들릴지 모르나, 그는 여러 사례를 통해 어떤 사회에서든 이 여건이 모두 갖추어질 수 있음을 증명한다.
지금 우리 사회의 가장 중요한 사회정치적 문제이기도 한 공공 차원의 의료를 고민하는 이들과 오랜 건강 불평등 문제의 원인을 알고 싶어 하는 이들, 나아가 사회정의의 문제를 생각하는 모든 이들에게 이 책을 추천한다. 더불어 정책을 만들고 국가 예산의 지출 계획을 세우는 이들에게도 이 책의 저자, 마이클 마멋의 의미 있는 시도와 “낙관적인 전망”이 전달되기를 기대한다.